DESARROLLO DE LA ADOLESCENCIA III OMS

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/dev/es/

Desarrollo en la adolescencia

Un periodo de transición de crucial importancia

La OMS define la adolescencia como el periodo de crecimiento y desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y los 19 años. Se trata de una de las etapas de transición más importantes en la vida del ser humano, que se caracteriza por un ritmo acelerado de crecimiento y de cambios, superado únicamente por el que experimentan los lactantes. Esta fase de crecimiento y desarrollo viene condicionada por diversos procesos biológicos. El comienzo de la pubertad marca el pasaje de la niñez a la adolescencia.

Los determinantes biológicos de la adolescencia son prácticamente universales; en cambio, la duración y las características propias de este periodo pueden variar a lo largo del tiempo, entre unas culturas y otras, y dependiendo de los contextos socioeconómicos. Así, se han registrado durante el pasado siglo muchos cambios en relación con esta etapa vital, en particular el inicio más temprano de la pubertad, la postergación de la edad del matrimonio, la urbanización , la mundialización de la comunicación y la evolución de las actitudes y prácticas sexuales.

El papel clave de las experiencias de desarrollo

La adolescencia es un periodo de preparación para la edad adulta durante el cual se producen varias experiencias de desarrollo de suma importancia. Más allá de la maduración física y sexual, esas experiencias incluyen la transición hacia la independencia social y económica, el desarrollo de la identidad, la adquisición de las aptitudes necesarias para establecer relaciones de adulto y asumir funciones adultas y la capacidad de razonamiento abstracto. Aunque la adolescencia es sinónimo de crecimiento excepcional y gran potencial, constituye también una etapa de riesgos considerables, durante la cual el contexto social puede tener una influencia determinante.

Presiones para asumir conductas de alto riesgo

Muchos adolescentes se ven sometidos a presiones para consumir alcohol, tabaco u otras drogas y para empezar a tener relaciones sexuales, y ello a edades cada vez más tempranas, lo que entraña para ellos un elevado riesgo de traumatismos, tanto intencionados como accidentales, embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS), entre ellas el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Muchos de ellos también experimentan diversos problemas de adaptación y de salud mental. Los patrones de conducta que se establecen durante este proceso, como el consumo o no consumo de drogas o la asunción de riesgos o de medidas de protección en relación con las prácticas sexuales, pueden tener efectos positivos o negativos duraderos en la salud y el bienestar futuros del individuo. De todo ello se deduce que este proceso representa para los adultos una oportunidad única para influir en los jóvenes.

Los adolescentes son diferentes de los niños pequeños y también de los adultos. Más en concreto, un adolescente no es plenamente capaz de comprender conceptos complejos, ni de entender la relación entre una conducta y sus consecuencias, ni tampoco de percibir el grado de control que tiene o puede tener respecto de la toma de decisiones relacionadas con la salud, por ejemplo decisiones referidas a su comportamiento sexual.

Esta incapacidad puede hacerlo particularmente vulnerable a la explotación sexual y a la asunción de conductas de alto riesgo. Las leyes, costumbres y usanzas también pueden afectar a los adolescentes de distinto modo que a los adultos. Así por ejemplo, las leyes y políticas a menudo restringen el acceso de los adolescentes a la información y los servicios de salud reproductiva, máxime si no están casados.

En los casos en que sí tienen acceso a servicios de esta índole, puede ocurrir que la actitud de las personas encargadas de dispensarlos muestran frente a los adolescentes sexualmente activos suponga en la práctica un obstáculo importante para la utilización de esos servicios.

La familia y la comunidad representan un apoyo fundamental

Los adolescentes dependen de su familia, su comunidad, su escuela, sus servicios de salud y su lugar de trabajo para adquirir toda una serie de competencias importantes que pueden ayudarles a hacer frente a las presiones que experimentan y hacer una transición satisfactoria de la infancia a la edad adulta. Los padres, los miembros de la comunidad, los proveedores de servicios y las instituciones sociales tienen la responsabilidad de promover el desarrollo y la adaptación de los adolescentes y de intervenir eficazmente cuando surjan problemas.

Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (2016-2030)

Sobrevivir, prosperar, transformar

Autores:
Todas las mujeres, todos los niños

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/women-deliver-global-strategy/es/

DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA II

Desarrollo del adolescente: aspectos físicos, psicológicos y sociales

Todo este periodo ocurre, en general, en la 2ª década de la vida. Mientras la pubertad es un acontecimiento fisiológico del ser humano y de los mamíferos, la adolescencia es un concepto socio-cultural. El 60% de las sociedades preindustriales no tienen un término para definir la adolescencia. También se sabe que los problemas “de la adolescencia” en estas sociedades ocurren cuando comienzan a aparecer en ellas influencias de la sociedad occidental(1).

La adolescencia es, en realidad, un periodo de aprendizaje que se prolonga en el tiempo para la adquisición de los cada vez más complejos conocimientos y estrategias para afrontar la edad adulta y es una creación de la modernidad, de la sociedad industrializada que ha generado esa posibilidad de educación prolongada, hecho que siglos atrás no ocurría. La indudable importancia de este “adiestramiento” tiene un problema y es que la educación adolescente ocurre lejos del mundo de los adultos, no comparten con ellos sus experiencias, no existe una relación de maestro-aprendiz; los adolescentes viven un mundo de adolescentes separado del mundo de los adultos y esta separación genera conflictos. A pesar de todo, la mayoría de los adolescentes tienen en este periodo un comportamiento normal, es una etapa de gran riqueza emocional, con aumento de la fantasía y creatividad, se vive el momento de máximo esplendor físico y psicológico: mayor fuerza, agilidad, rapidez, memoria y capacidad cognitiva, lo que permite que la mayoría puedan transitar por esta etapa, indudablemente compleja, como una de las más importantes y felices de su vida(2).

La pubertad. Desarrollo sexual y crecimiento pondo-estatural

La adolescencia emerge con la aparición de los primeros signos de la transformación puberal. Desde el comienzo de este periodo van a ocurrir cambios hormonales que generan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con la acentuación del dimorfismo sexual, crecimiento en longitud, cambios en la composición corporal y una transformación gradual en el desarrollo psicosocial. Todos estos cambios tienen una cronología que no coincide en todos los individuos y es más tardía en los hombres que en las mujeres.

Cambios hormonales: el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal

La adrenarquia precede a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y es independiente de él.

Adrenarquia

Entre los 6 y 8 años se produce la adrenarquia, que precede a la aparición de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y es independiente de él. Hay un aumento de las hormonas secretadas en la capa reticular de la corteza suprarrenal, la dehidroepindrosterona (DHEA), la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y la androstendiona. Estas hormonas actúan como precursoras de potentes hormonas, como la testosterona y la dehidrotestosterona. Las manifestaciones físicas dependientes de esta secreción hormonal se van a traducir en crecimiento del vello axilar y púbico, desarrollo de olor corporal e incremento de la secreción sebácea. En las chicas también son responsables de una pequeña aceleración del crecimiento prepuberal y aceleración de la edad ósea(3,4).

Existen mecanismos de retroalimentación que persisten durante toda la vida, pero es el cambio de la sensibilidad de las distintas zonas del eje lo que comporta estas diferencias en la niñez, adolescencia y en el adulto. Los esteroides sexuales inhiben la producción de GnRH, FSH y LH (retroalimentación de asa larga), la LH y FSH inhiben, a su vez, la producción de la GnRH (retroalimentación de asa corta) y al fin la GnRH actúa negativamente sobre su propia producción (retroalimentación de asa ultracorta).

¿Qué ocurre durante la pubertad? Por mecanismos no bien conocidos se produce:

• Una reducción de la sensibilidad del hipotálamo e hipófisis a la retroalimentación negativa de los esteroides sexuales, testosterona y estradiol, con lo que las gonadotropinas FSH y LH comienzan a aumentar y esto se produce por una supuesta maduración del SNC y parece depender de las influencias neuronales excitatorias (glutamato) y de la disminución de las influencias neuronales inhibidoras (ácido gamma-amino-butírico). En la actualidad, se proponen además otros potenciales reguladores que pueden estar implicados en el despertar del sistema.

• GPR54/KiSS-1: una G-proteína derivada del gen KiSS-1.

• Conexiones astrogliales-neuronales: células gliales neuroendocrinas que pueden influenciar a neuronas para la producción de LHRH de una manera autocrina/paracrina usando prostaglandinas E (PGE2)(4).

• El aumento de la secreción pulsátil de FSH y LH conduce al aumento de la secreción de las hormonas sexuales. En la mujer, la FSH aumenta la producción de estradiol y estimula los folículos primarios, generando la maduración del óvulo y la aparición de la ovulación. La LH u hormona luteinizante estimula las células de la teca ovárica para la producción de andrógenos y del cuerpo lúteo para la producción de progesterona. En el hombre, la FSH estimula la gametogénesis y la LH estimula las células de Leyding para la producción de testosterona (Tabla I).

 

Desarrollo sexual secundario (Figs. 1-3)

Los caracteres sexuales secundarios son la manifestación del desarrollo y maduración sexual de los adolescentes. De su exploración concluimos el grado de maduración y su correspondencia con la edad cronológica.

 

Figura 1. Pubarquia femenina.

Figura 2. Telarquia.

Figura 3. Pubarquia masculina.

El desarrollo del vello pubiano y crecimiento de los testículos, pene y desarrollo de las mamas son los hechos más destacados de los cambios en la morfología corporal de los adolescentes: una preparación para el futuro reproductor. Gracias a Tanner tenemos hoy un método objetivo para evaluar el estado de desarrollo de su maduración sexual. Estos estadios son los siguientes(5):

Varones. Tamaño testicular y pene:

• Estadio genital (G1). Teste de <4 ml, pene infantil.

• (G2). Testes de 4-6 ml, escroto enrojecido, pene sin cambios.

• (G3). Testes de 6-12 ml, escroto gran aumento, pene aumento de longitud.

• (G4). Testes 12-20 ml, escroto más aumentado y tono más oscuro.

• (G5). Testes >20 ml, escroto y pene adultos.

Mujeres. Estadio mamario:

• (M1). Mama prepuberal; no hay tejido glandular.

• (M2). Botón mamario, pequeña cantidad de tejido glandular.

• (M3). Mama más saliente se extiende por debajo de la areola.

• (M4). Mama mayor y más elevada. Areola y pezón se proyectan sobre el contorno de la mama.

• (M5). Mama adulta (tamaño variable). Areola y mama en el mismo plano; pezón sobresale.

Hombres y mujeres:

• Vello púbico (VP1), no existe.

• (VP2). Pequeña cantidad de vello fino y largo, levemente pigmentado en base de escroto y pene (varones) y labios mayores (mujeres).

• (VP3). Vello más espeso y grueso y más rizado.

• (VP4). Vello rizado parecido al adulto sin extenderse a cara interna de los muslos.

• (VP5). Tipo adulto, extendiéndose a cara interna de los muslos (Figs. 1-3).

En el varón el comienzo del desarrollo sexual es entre los 9,5 y 13,5 años (media: 11,6 años). El aumento del tamaño de los testes es el primer signo físico de su comienzo en el 98%. La eyaculación ocurre en general en el estadio IMS 3. El tiempo promedio para completar la pubertad es de 3 años.

En las chicas el botón mamario es el primer signo de comienzo puberal y puede acontecer entre los 9 y 13 años (media de 11,2 años). La menarquia ocurre en el estadio IMS 3 ó 4 y está relacionada con la edad de la menarquia de la madre y las condiciones socioeconómicas. La edad de la menarquia tiende a descender en todos los países cuando las condiciones socioeconómicas son buenas. Influyen escasamente el clima y la raza. La media de edad de la menarquia está alrededor de los 12,4 años(3,6).

También hay cambios a nivel de ovario y tamaño del útero.

Crecimiento y composición corporal

El eje GHRH-GH es responsable de la aceleración del crecimiento longitudinal en la pubertad (estirón). Otras hormonas influyen en la talla, velocidad de crecimiento y mineralización ósea.

Fisiología del crecimiento

El crecimiento implica una correlación entre la actividad endocrinológica y el sistema óseo. La GH, tiroxina, insulina y corticoides influyen en el aumento de la talla y la velocidad de crecimiento. Otras hormonas, como la paratohormona, 1,25 dehidrocolecalciferol y calcitonina influyen en la mineralización ósea. La GH es la hormona clave en el crecimiento longitudinal; está secretada bajo la influencia del factor de liberación GHRH y la somatostatina. Las somatomedinas o factores de crecimiento de tipo insulínico son estimuladas por la GH y actúan sobre el crecimiento óseo. La maduración ósea parece depender de las hormonas tiroideas, los andrógenos adrenales y esteroides gonadales sexuales. Cuando comienza la pubertad, tanto la GH como los esteroides sexuales participan en la puesta en marcha del estirón puberal.

Crecimiento en altura

Durante el estirón puberal se produce un aumento de talla que representa alrededor del 25% de la talla adulta. El estirón dura entre 2 y 2,5 años y varía de unos individuos a otros, La velocidad de crecimiento puede variar entre 5 a 11 cm en chicas y 6 a 13 cm en chicos. El comienzo del estirón puberal en las chicas precede en aproximadamente 2 años a los varones, siendo el pico a los 12 años en los chicas y a los 14 en los muchachos. Alrededor de los 14 años las mujeres son más altas por término medio que sus compañeros varones pero, como también se detiene antes su crecimiento, los varones alcanzan una mayor altura final. Durante este tiempo las chicas crecen entre 20 a 23 cm y los chicos de 24 a 27 cm(3).

Crecimiento ponderal

El aumento ponderal viene a representar el 50% del peso ideal adulto. La máxima velocidad ponderal varía entre 4,6 a 10,6 kg en chicas y 5,5 a 13,2 kg en chicos. La mayor masa muscular de los varones hace que sean más pesados con relación a las mujeres a igual volumen.

Otros cambios

Aumento del tejido graso en las mujeres, con una mayor proporción que en los varones y mayor desarrollo muscular en los hombres. La pelvis femenina se remodela y aumenta en anchura; mientras que, en el varón aumenta el diámetro biacromial, configurando el dimorfismo sexual característico de los dos sexos. La masa ósea cambia al unísono con los tejidos blandos. La edad ósea es un índice de maduración fisiológico que nos permite estudiar la capacidad de crecimiento de un individuo con una RX de mano.

Cambios psicosociales (Tablas II-IV)

Las trasformaciones físicas tienen un correlato en la esfera psico-social, comprendiendo cuatro aspectos: la lucha dependencia-independencia, la importancia de la imagen corporal, la relación con sus pares y el desarrollo de la propia identidad.

 El cerebro adolescente

Los estudios de imagen cerebral desde los 5 hasta los 20 años revelan un adelgazamiento progresivo de la substancia gris que progresa desde las regiones posteriores del cerebro hacia la región frontal, estas regiones que maduran más tardíamente están asociadas con funciones de alto nivel, como la planificación, el razonamiento y el control de impulsos(7).

Muchos de los problemas relacionados con determinadas conductas de riesgo en la adolescencia podrían estar en relación con esta tardía maduración de determinadas funciones cerebrales. Sin embargo, el adolescente de 12 a 14 años generalmente ha sustituido el pensamiento concreto por una mayor capacidad de abstracción que lo va capacitando cognitiva, ética y conductualmente para saber distinguir con claridad los riesgos que puede correr al tomar algunas decisiones arriesgadas, otra cuestión es que el deseo y la posibilidad de experimentar supere a la prudencia. Con todo, el adolescente más joven, por esa restricción del pensamiento abstracto complejo, tiende a tener dificultades para evaluar riesgos a largo plazo para la salud (hipertensión, colesterol en la dieta, etc.)(8).

En el desarrollo psicosocial valoraremos cuatro aspectos de crucial importancia: la lucha dependencia-independencia en el seno familiar, preocupación por el aspecto corporal, integración en el grupo de amigos y el desarrollo de la identidad(9):

1. La lucha independencia-dependencia: en la primera adolescencia (12 a 14 años), la relación con los padres se hace más difícil, existe mayor recelo y confrontación; el humor es variable y existe un “vacío” emocional. En la adolescencia media (15 a 17 años) estos conflictos llegan a su apogeo para ir declinando posteriormente, con una creciente mayor integración, mayor independencia y madurez, con una vuelta a los valores de la familia en una especie de “regreso al hogar” (18 a 21 años).

2. Preocupación por el aspecto corporal: los cambios físicos y psicológicos que acompañan la aparición de la pubertad generan una gran preocupación en los adolescentes, sobre todo en los primeros años, con extrañamiento y rechazo del propio cuerpo, inseguridad respecto a su atractivo, al mismo tiempo que crece el interés por la sexualidad. En la adolescencia media, se produce una mejor aceptación del cuerpo pero sigue preocupándoles mucho la apariencia externa. Las relaciones sexuales son más frecuentes. Entre los 18 y 21 años el aspecto externo tiene ya una menor importancia, con mayor aceptación de la propia corporalidad.

3. Integración en el grupo de amigos: vital para el desarrollo de aptitudes sociales. La amistad es lo más importante y desplaza el apego que se sentía hasta entonces por los padres. Las relaciones son fuertemente emocionales y aparecen las relaciones con el sexo opuesto. En la adolescencia media, estas relaciones son intensas, surgen las pandillas, los clubs, el deporte; se decantan los gustos por la música, salir con los amigos, se adoptan signos comunes de identidad (piercing, tatuajes, moda, conductas de riesgo), luego (18 a 21 años) la relación con los amigos se vuelve más débil, centrándose en pocas personas y/o en relaciones más o menos estables de pareja.

4. Desarrollo de la identidad: en la primera adolescencia hay una visión utópica del mundo, con objetivos irreales, un pobre control de los impulsos y dudas. Sienten la necesidad de una mayor intimidad y rechazan la intervención de los padres en sus asuntos. Posteriormente, aparece una mayor empatía, creatividad y un progreso cognitivo con un pensamiento abstracto más acentuado y, aunque la vocación se vuelve más realista, se sienten “omnipotentes” y asumen, en ocasiones, como ya dijimos, conductas de riesgo. Entre los 18 y 21 años los adolescentes suelen ser más realistas, racionales y comprometidos, con objetivos vocacionales prácticos, consolidándose sus valores morales, religiosos y sexuales así como comportamientos próximos a los del adulto maduro(9).

Conclusiones

La adolescencia es un periodo de múltiples cambios, las trasformaciones físicas y la aparición de un mayor sentido de la realidad hace de esta etapa un periodo crítico. La contradicción de querer ser adulto pero sin dejar de ser niño sigue alimentando la idea de una época convulsa, y lo es en muchos casos, pero de ese examen, con la ayuda de los padres y del mejor conocimiento de su desarrollo y sus problemas por parte de los profesionales que los tratamos, el adolescente madura y se convierte, en la mayoría de los casos, en un adulto competente.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Epstein R. El mito del cerebro adolescente. Mente y Cerebro. 2008; 38: 22-9.

2. Casas Rivero J, Ceñal González Fierro MJ, Del Rosal Rabes T, Jurado Palomo J, De la Serna Blázquez. Conceptos esenciales de la adolescencia. Criterios cronológicos, físico-funcionales, psicológicos y sociales. Medicina. 2006; 9(61): 3931-7.

3. Ceñal González-Fierro MJ. Patrones normales de crecimiento y desarrollo físico. La Pubertad. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 35-42.

4.** Neistein LS. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

5.** Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd.ed. Charles C. Thomas, Springfield; 1962.

6. Iglesias Diz JL. Estudio de la Menarquia y Secular Trend en Galicia. Tesis Doctoral. Universidad de Santiago de Compostela (USC); 1994.

7. Reyna VF, Farley F. El cerebro adolescente. Mente y Cerebro. 2007; 26: 56-63.

8. Gutgesell ME, Payme N. Cuestiones relativas al desarrollo psicológico del adolescente del siglo XXI. Pediatrics in Review. 2004; 25(3): 79-85.

9. Radick M, Sherer S, Neistein LS. Psychosocial Development in Normal Adolescents. En: Neistein LS, ed. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

Bibliografía recomendada

– Neistein LS. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª edición. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

El libro de Neistein reúne en sus páginas las bases de los conocimientos necesarios para afrontar la atención de adolescentes. La historia clínica, el desarrollo normal, la prevención, la patología “adolescente” típica y una somera pero precisa atención a los temas centrales de la patología en todos los ámbitos lo hacen un libro fundamental para el pediatra/médico de familia que trate adolescentes. Esta última edición no ha sido traducida al castellano.

– Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd.ed. Charles C. Thomas, Springfield; 1962.

Un clásico estudio del desarrollo del adolescente. Tanner nos enseñó a medir, pesar y valorar el desarrollo adolescente a través de uno de los esquemas más repetidos en los libros de medicina y en la práctica clínica: los estadios del desarrollo sexual.

TOMADO DE:  http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-03/desarrollo-del-adolescente-aspectos-fisicos-psicologicos-y-sociales/

DESARROLLO DEL LACTANTE Y ESCOLAR

LACTANTE

La etapa del lactante se divide en dos:

Lactante menor (29 días 11 meses 29 días)

Lactante mayor (1 año 23 meses 29 días)

Proporciones Corporales

El lactante, presenta extremidades cortas, la cabeza y el tronco, ocupan la mayor proporción del cuerpo. Se aprecia la existencia de abundante tejido adiposo principalmente en las extremidades.

A fines de los dos años, la cabeza y el tronco, presentan un mayor crecimiento y ha empezando a desarrollarse el tejido muscular y a disminuir el adiposo. Ligado a la de la marcha, se observa un aumento gradual de la lordosis fisiológica con su característico abdomen sobresaliente

Cabeza

El Crecimiento es rápido, aumenta 1.5 cm/mes en los primeros 6 meses y los siguientes seis meses sólo 0.5 cm/mes. El cierre de las suturas craneales y la fontanela posterior o Landa sucede a los 3 meses; y la anterior o Bregma a los 18 meses. El aumento de tamaño de la cabeza está en relación con el crecimiento y diferenciación del sistema nervioso central.

Tórax.

Es cilíndrico. Alrededor del año su circunferencia se iguala a la de la cabeza. Las costillas están horizontales, la respiración es abdominal, más lenta y relativamente estable, con un promedio de 40-50 respiraciones por minuto al inicio del período y de 20-30 resp/min hacia fines de los dos años.

El sistema respiratorio no está completamente maduro, sus características anatómicas son especiales: conductos nasales cortos, poca vascularización y escaso desarrollo del epitelio ciliar, trompa de Eustaquio corta y recta comunicada directamente con la nasofaringe, la tráquea cercana a los bronquios que son cortos y de diámetro pequeño.

Los músculos intercostales poseen escaso desarrollo, la capacidad torácica es pequeña.

El corazón a esta edad representa el 0.9% del peso corporal. Su frecuencia se hace más lenta que en la etapa de recién nacido alcanzando en el primer semestre un promedio 130 pulsaciones por minuto y en el segundo semestre 115 pulsaciones por minuto.

Los valores de la presión arterial fluctúan entre los 106-94 / 59-50 y en el segundo año entre 110-98 / 63-55.

Abdomen.

Existe un aumento fisiológico del colon, ocupando un gran volumen y desplazando el diafragma hacia arriba, lo que reduce la capacidad torácica.

La posición del estómago es más horizontal, su tamaño aumenta durante el primer año, logrando tolerar un mayor volumen de alimentos. Se debe destacar que el funcionamiento digestivo, el hígado y el páncreas tienen características especiales debido a su inmadurez.

Las deposiciones

Las deposiciones tienen características relacionadas con la alimentación: pastosas cuando sólo se alimenta con leche, y más sólidas cuando se le agregan papillas. Su frecuencia se relacionada con la frecuencia de la alimentación.

El sistema renal cumple de manera adecuada la función de filtración pese a la inmadurez relativa que presenta. La madurez completa del riñón ocurre en la segunda mitad del segundo año.

La piel.

Presenta características particulares: sigue siendo delgada, de estrato córneo (superficial) muy fino; las glándulas sudoríparas y sebáceas no han terminado su desarrollo. Asimismo existe un déficit en los mecanismos de regulación de la temperatura e hidratación ya que el tejido subcutáneo y la hipodermis son más delgados.

El crecimiento y desarrollo durante el primer año es muy acelerado, el niño triplica su peso de nacimiento, aumenta el doble su estatura y alcanzar el 70% del crecimiento cerebral.

Durante el segundo año se desacelera el crecimiento; la talla y el peso aumentan 1cm/mes y 225 grs/mes respectivamente.

PRE ESCOLAR   Y  ESCOLAR

La etapa pre escolar comprende de 2 años  a  5 años 11 meses  29 dias  y la etapa Escolar  de  6 años  a  11 años 11 meses  29  dias.

En este periodo es de una importancia fundamental, por cuanto en muchos de los niños/as significa un principio de socialización a través de la escuela y el grupo de compañeros de juego, y supone la configuración de una personalidad de acuerdo con el desarrollo madurativo y una influencia decisiva del entorno.

Proporciones corporales.

El preescolar presenta una contextura más esbelta, se alargan las extremidades y el tronco, existe mayor proporción entre la cabeza y el cuerpo y hay un mayor desarrollo del tejido muscular y esquelético.

Direcciones de crecimiento: (pautas que rigen el crecimiento normal)

Gradiente céfalo-cola: el crecimiento progresa a partir de la cabeza.

Gradiente próximo-distal: el crecimiento progresa desde el centro del cuerpo hacia las extremidades.

Gradiente general-específico: los movimientos generales preceden a los más precisos y coordinados.

Cabeza.

Existe clara disminución del crecimiento de la cabeza, llegando a ser 1 cm por año. Entre los 5-6 años presenta la proporción semejante a la del adulto

Cara.

Existe un gran desarrollo de los órganos de los sentidos en comparación a la etapa anterior. Con relación a la visión, alrededor de los 4 años el niño alcanza una agudeza visual de 20/30 es decir, que a 20 mtrs. ve lo que se debe ver a 30 mt. Lo cual, a esta edad se considera normal.

El desarrollo dental de ha completado con 20 piezas de la dentadura temporal o de leche, por lo que se favorece a la armonía en el crecimiento de la cara y el desarrollo del lenguaje.

A los 6 años aparece el primer molar definitivo, llamado molar de los 6 años y que es fundamental para el desarrollo maxilar y sirve de guía para la dentadura definitiva.

Tórax.

Existe un desarrollo de los músculos intercostales, las costillas descienden, haciéndose más oblicuas, lo que aumenta la capacidad torácica, acompañado por un aumento del tamaño del pulmón , pasando la respiración, de ser abdominal a torácica con frecuencia de 20-30 respiraciones por minuto.

Dentro del desarrollo del aparato circulatorio, la frecuencia cardiaca fluctúa entre los 125 a 80 latidos por minuto de los 2 a los 5 años (promedio: 105 latidos por min.). La presión arterial normal es de 90-117 la sistólica y 55-76 la distólica.

Abdomen.

Existe un descenso de las masas intestinales, por lo que se aplana el abdomen, se desarrollan más los músculos y disminuyen las grasas.

La capacidad gástrica es de alrededor de 500 cc. Tanto el sistema digestivo como renal funcionan muy parecidos a los del adulto.

La secreción de orina es de 500-1000 cc diaria y es importante recordar que el niño a partir de los 3-4 años aprox. logra el control de esfínteres vesical y anal.

- Desarrollo psicomotor.

Supone un incremento rápido en estos años que se corresponden con el 2º ciclo de la Educación Infantil. Características generales son la maduración del sistema muscular y nervioso y la estructura ósea, habiendo aparecido ya la primera dentición.

Algunos factores, como la desnutrición o la privación de afectos, tienen una incidencia significativa en el proceso de crecimiento, mostrando los niños/as desnutridos retrasos en el desarrollo óseo, y circunferencias craneales más pequeñas que aquellos otros bien alimentados.

Resulta una etapa en que tiene gran importancia las destrezas motoras y hay un evidente avance en la coordinación de los músculos mayores y menores y en la coordinación oculo-manual. De aquí la importancia que dentro del currículo se otorga al contacto del niño/a con materiales de naturaleza diferente y experiencias diversas que posibiliten ejercitar las habilidades motora y manipulativas esenciales para el posterior desarrollo de aprendizajes instrumentales escolares.

- Desarrollo mental, cognitivo y del lenguaje.

Durante este periodo cronológico el niño y la niña representan un pensamiento más flexible, pero sin tener aún la madurez que un adulto, no posee todavía pensamiento abstracto. En esta etapa preoperacional de desarrollo cognitivo Piaget se desarrollo la función simbólica que permite representar al niño/a lugares y eventos de su mundo interior, de su propio mundo. Esta función simbólica se manifiesta en el lenguaje, la imitación diferida y el juego simbólico, todavía el niño/a se encuentra con limitaciones impuestas por el egocentrismo y la irreversibilidad. Estamos en un periodo muy importante para estimular y desarrollar la cognición.

El lenguaje en este periodo es fundamentalmente egocéntrico y socializado. Según Piaget y Vygotski este lenguaje no tiene en cuenta las necesidades de quien escucha, convirtiéndose poco a poco en un lenguaje mecanismo de comunicación.

Otra de las características típicas de este período es el juego. A través del juego los niños/as ejercitan una actividad física fundamental, aprenden acerca del mundo y hacen frente a sus sentimientos en conflicto al reescenificar situaciones de la vida real. La evolución pasa desde el juego solo, al juego con otros pero sin compartir, y finalmente al juego compartido con otros niños/as en colaboración.

- Desarrollo afectivo y de la personalidad.

De acuerdo con el análisis psicodinámico (Freud) el niño/a de educación infantil en este período lo posicionamos en la etapa fálica de su desarrollo psicosexual, obteniendo placer en su estimulación genital. Circunstancias recogidas en este período son también los complejos de Edipo –en el niño- y de Electra –en la niña-.

El autoconcepto desempeña un papel central en el psiquismo del individuo, siendo de gran importancia para su experiencia vital, su salud psíquica, su actitud hacia sí mismo y hacia los demás en definitiva, para el desarrollo constructivo de su personalidad.

- Desarrollo social.

• Una conducta de apego como resultado de una relación afectiva fundamentalmente madre-hijo, que va a tener una relevancia importante en la configuración de la personalidad del individuo.

• Un reconocimiento o autoconocimiento de sí mismo, comenzando por la propia imagen, diferenciando el yo del no-yo, para descubrir al final de esta etapa la existencia de los otros.

En el ciclo de los 3-6 años son características relevantes:

• Una conducta de grupo, tras el descubrimiento de los otros donde se va a desarrollar aspectos tan importantes como el juego en un principio paralelo y posteriormente compartido, conflictos por la posesión de los objetos primeros contactos con la norma...

Destacar que el conocimiento de estas características, junto con las necesidades derivadas de los ritmos biológicos propios de esta edad, no solo permiten avanzar en el desarrollo armónico e integral de nuestros alumnos, sino que también justifica el trabajo por rutinas y gran parte de la organización de un centro de Educación Infantil.

 BIBLIOGRAFÍA

 Palacios, J. Marchesi, A y Coll, C: Desarrollo Psicológico y Educación, Psicología Evolutiva, Ed. Alianza Psicología. (Madrid). 1995.

 Gallego Ortega, José Luís: Educación Infantil. Ed. Algibe. (Málaga). 1998  

http://www.eumed.net/rev/ced/05/fbg2.htm

https://es.wikipedia.org/wiki/Pediatr%C3%ADa

http://www7.uc.cl/sw_educ/enferm/ciclo/html/lactante/desarrollo.htm

file:///D:/UCC%202016/etapas%20en%20pediatria.PDF

http://assets.mheducation.es/bcv/guide/capitulo/844816993X.pdf

DESARROLLO EN LAS ETAPAS DE LA INFANCIA

DESARROLLO EN LAS ETAPAS DE LA INFANCIA.

Características principales del desarrollo

Nos referiremos sólo a algunas características que son de mayor relevancia clínica.

El desarrollo es continuo.

En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones, siempre existen funciones que están cursando hacia una mayor complejidad. Incluso en niños con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios día a día en una área o en otra.

El desarrollo es progresivo.

De no mediar patología, el sistema nervioso experimenta cambios que generan mejoría de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono por ejemplo, se pasa de la hipertonía del recién nacido a un tono menor que permita la posición sentado y a una optimización de la motricidad de las extremidades.

El desarrollo es irreversible.

Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisición de la palabra con intención comunicativa alrededor del año, no se pierde aunque exista una estimulación poco intensa. A causa de este fenómeno es posible la aparición de la frase y formas más complejas de comunicación.

En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta están presentes aún después de largos períodos sin ejercitación.

El desarrollo tiene una secuencia fija.

Para que aparezca una función determinada se requiere la adquisición previa de una función de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. Así, en el área motora aparece primero la posición sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias al tomar datos anamnésticos sólo tienen que interpretarse como olvido de las madres de los detalles de la maduración de funciones determinadas. Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la secuencia es la misma de un niño a otro.

Direcciones de crecimiento: (pautas que rigen el crecimiento normal)

Gradiente céfalo-cola: el crecimiento progresa a partir de la cabeza.

Gradiente próximo-distal: el crecimiento progresa desde el centro del cuerpo hacia las extremidades.

Gradiente general-específico: los movimientos generales preceden a los más precisos y coordinados.

Las características del desarrollo persisten por una generación.

En cada niño, en cada individuo, existen características propias de un desarrollo. Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten las características previas. Así por ejemplo, una especial musicalidad o el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que aparecer en hijos o nietos.

Principios del desarrollo

Cuando se evalúa el desarrollo de un niño en situación de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduración del sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas, b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro, c) la velocidad es diferente de un área a otra en una etapa dada del desarrollo, d) el desarrollo progresa en dirección céfalo caudal, e) el desarrollo tiene como base la maduración del sistema nervioso, f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento.

Veamos en detalle algunos de estos aspectos:

Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes funciones, alrededor del año de vida. Así, aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. También, en la adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el período preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un niño con leve retraso y un niño con velocidad normal de desarrollo.

Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un niño y otro, aun con estimulación similar, como ocurre en el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas.

Si consideramos un lactante, éste evoluciona con gran velocidad en el área motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el área motora. En la edad escolar, el área cognitiva avanza rápidamente y, con menor velocidad, el área motora.

Funciones precoces y complejas como la visión, la audición, la succión y la deglución se desarrollan en el cráneo en un momento en que a distal existen sólo movimientos gruesos con poca coordinación.

La evolución clínica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encéfalo: la migración neuronal, el aumento de la arborización dendrítica, la mielinización y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral.

Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatómico del sistema nervioso. En casos de desnutrición grave puede verse afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que exista también una deficiente estimulación en varias áreas, producto de marginalidad cultural, social y económica.

Factores que afectan el desarrollo

Clínicamente se pueden distinguir: 1) Factores biológicos y 2) Factores ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier situación de desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios diagnósticos.

Factores biológicos: Con fines didácticos se dividen los siguientes:

Factores genéticos: En cada evaluación debe tenerse en cuenta el patrón genético familiar. Existen ciertos características de la maduración que son propias de la carga genética, como pequeñas demoras en la aparición del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas. También es importante considerar el patrón genético individual: existen niños que se apartan de las características básicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad.

Uno de los aspectos más controvertidos es la influencia del género en las características del desarrollo infantil. Clásicamente se dice que las mujeres tendrían un mejor desarrollo del lenguaje y que los niños tendrían un mejor desarrollo motor. La controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles asignados precozmente a niños o niñas, que generan estimulación preferencial de ciertas área y no así de otras.

En relación a las características especiales del desarrollo de algunos grupos étnicos, también se ha planteado que ellas se deben a la interacción entre factores genéticos y factores ambientales.

Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estén influenciados por características fisiológicas de la madre (edad, nº de la gestación, estado emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologías leves durante el embarazo: cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentación en relación a macro y micronutrientes, etc.

La gemelaridad y la prematuridad (sin patologías agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros años de vida.

Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de pequeñas variaciones del desarrollo tienen también influencia los fenómenos de hipoxia leve, hipoglicemias traumáticas, hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologías severas.

Factores postnatales: Diversos factores fisiológicos como la alimentación,las inmunizaciones, ciertas patologías de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin embargo, se sabe poco en relación a eventos biológicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. La mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de noxas que afectan intensamente el desarrollo

Factores ambientales: Tanto o más importante que los factores biológicos, son los factores ambientales en la determinación de un desarrollo normal. Todos los factores que se analizarán interactúan entre si y con factores de tipo biológico

Estimulación: Este factor condiciona variaciones de lo normal y también causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo específico de determinadas áreas en un niño determinado esté dado por factores culturales que generan mayor estímulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socialización, el desarrollo de hábitos, son áreas donde la estimulación tiene efecto muy importante.

Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un niño equilibrado, en sus aspectos emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones del vínculo con los padres o con la familia, pueden afectar el desarrollo.

Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en estimulación, vale la pena comentarlas aparte. El desarrollo de hábitos, la interacción con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos caen bajo las normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes.

Factores culturales y socioeconómicos: El desarrollo de cada niño está influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. Así, existen determinados factores de estimulación, promoción de ciertos intereses; modelos conductuales específicos; valores sociales, religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio económico al cual pertenece el niño. Este nivel determina distintas oportunidades de estimulación, de educación, valores sociales diferentes que se pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal

Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las características de la familia sobre el desarrollo del niño. Vale la pena enumerar las características de la familia que favorecen un desarrollo normal :

Cercanía afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos miembros de una familia favorece el desarrollo del niño. Una calidez adecuada entre padre e hijo y entre hermanos determina un desarrollo normal.

Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos miembros de la familia. Estas reglas deberán ser comunes para todos

Equilibrio en la cercanía parental: El niño debería estar cercano afectivamente tanto con sus padres como con sus hermanos u otros parientes. Un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo

Jerarquía parento-filial definida: Esta jerarquía superior de los padres permite establecer una relación adecuada en cuanto a normas, hábitos, valores, etc., lo que genera un comportamiento infantil sin conflictos.

Normas claras y flexibles: Como consecuencia del párrafo anterior se deduce que deben existir normas claras sobre los que se asienta la conducta del niño. La existencia de reglas claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas situaciones.

Interacción autonóma con iguales: Los padres deben permitir que los hermanos resuelvan solos algunos conflictos, permitiendo así acuerdos relacionales del subsistema hijos. Una intromisión excesiva de los padres sobre los hermanos no favorece el desarrollo de éstos.

Límites claros de los subsistemas familiares: Existen problemas que son de exclusiva incumbencia de los padres y otros que lo son sólo de los hijos.

REFERENCIAS

1.     Lewis M. Ed. "Clinical Aspects of Child Development". Philadelphia. Lea and Febiger. 1982

2.     Rutter, M. Ed. "Developmental Psychiatry". London: Heinemann Medical. 1980.

Tomado de:  http://www.monografias.com/trabajos10/neon/neon.shtml#no#ixzz4Hnj4xj5K

 El recién nacido normal

Introducción
Lo propio del período neonatal es la adaptación que exige el paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Son múltiples los cambios que afectan al niño en esta etapa. La patología neonatal es, en general, un problema de adaptación en alguno de los sistemas del recién nacido. Eso es lo que hemos visto en gran parte de los capítulos precedentes. El cuidado del recién nacido normal consiste en supervisar esta adaptación y que no se presenten factores que la alteren, de manera de prevenir o de anticiparse a los problemas. El cuidado del recién nacido normal compete fundamentalmente a la madre, por eso es de especial importancia ayudar a la madre a comprender los fenómenos fisiológicos que se presentan en él y reforzar aspectos educativos en relación a su crecimiento y desarrollo.

Características físicas del recien nacido

Un recién nacido promedio, o neonato, mide cerca de 50,8 cms. y pesa alrededor de 3,175 Kgs. En el momento del nacimiento, 95% de los bebes pesan entre 2,200 y 4 Kgs, y miden entre 45,7 y 55,8 centímetros (Behrman y Vaughab, 1983). El tamaño en el momento de nacer está relacionado con factores tales como, raza, sexo, talla de los padres, nutrición y salud de la madre; los varones tienden a ser un poco mas altos y pesados que las mujeres y es posible que un primogénito pese menos en el momento del nacimiento que los que nazcan después. El tamaño en el momento del nacimiento se halla relacionado con el tamaño durante la infancia.

Durante los primeros días los neonatos pierden el 10% del peso del cuerpo, primordialmente debido a la pérdida de fluidos; cerca del quinto día, empiezan a recuperarlos y, generalmente, lo han logrado totalmente entré el décimo y decimocuarto día. Los bebes livianos pierden menos pesos que los pesados, y los primogénitos menos que los que nacen después.
La cabeza del neonato puede ser alargada y deforme debido al moldeamiento que facilitó su paso por la pelvis de la madre. Este moldeamiento temporal fue posible debido a que los huesos del cráneo del bebé no están fundidos todavía y no estarán totalmente unidos durante 18 meses.
Los recién nacidos son bastantes pálidos, incluso los bebes de raza negra que más tarde serán más oscuros tienen un aspecto rosáceo debido a la delgada piel que escasamente les cubre la sangre que fluye a través de los diminutos capilares. La vernix caseosa (barniz con aspecto de queso), cubierta grasosa que protege a los recién nacidos contra las infecciones, se seca en algunos días; así mismo, algunos neonatos son muy velludos, pero en pocos días el lanugo, la peluda prenatal, se cae.

Sistemas corporales
Antes del nacimiento, la circulación de la sangre del feto, la respiración, la alimentación, la eliminación y la regulación de la temperatura se cumplen todas a través de su conexión con el cuerpo de la madre. Después del nacimiento, los infantes deben llevar a cabo todas estas funciones por sí mismos; la transición de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a ellas. Los neonatos pasan la mayor parte durmiendo, pero despiertan con hambre cada 2 a 3 horas.

Sistema circulatorio
Antes del nacimiento, la madre y el bebe tienen sistemas circulatorios independientes y latidos del corazón separados, pero la sangre del feto se depura a través del cordón umbilical, el cual transporta sangre hacía la placenta y desde está. Después del nacimiento, el propio sistema del bebe debe hacerse cargo de hacer circular la sangre a través del cuerpo; el latido del corazón del neonato es aún acelerado e irregular y la presión sanguínea no se estabiliza sino hasta el décimo día.

Sistema respiratorio
El cordón umbilical trae oxígeno al feto y extrae gas carbónico; el recién nacido necesita mucho más oxígeno y ahora debe obtenerlo por sí mismo. La mayoría de los infantes empiezan a respirar tan pronto como emergen al aire; por tanto, un bebe que no empieza a respirar dos minutos después del nacimiento, está en problemas, si la respiración no ha empezado más o menos a los cinco minutos después del nacimiento, puede haber algún grado de daño cerebral debido a la anoxia o falta de oxígeno. Los infantes tienen solamente un décimo de número de sacos de aire que tiene el adulto y, pon tanto, son más vulnerables a los problemas respiratorios.

Sistema gastrointestinal
En el útero, el feto depende del cordón umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Después del nacimiento el infante tiene un fuerte reflejo succionador par ingerir la leche así como las secreciones gastrointestinales par digerirla. El meconio (material de desecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal del feto) se excreta aproximadamente durante los primeros dos días del nacimiento. Cuando el intestino y la vejiga del neonato están llenos, los músculos del esfínter se abren automáticamente, pero pasarán muchos meses antes que el bebe pueda controlar esos músculos.
Tres o cuatro días después del nacimiento, especialmente aquellos que nacieron prematuramente, desarrollan * "ictericia fisiológica", con la cual la piel y el globo ocular se ven amarillos. La inmadurez del hígado causa esta clase de ictericia que normalmente no es seria, no tiene efectos a largo plazo y generalmente se trata colocando al bebe bajo luces fluorescentes.
Ictericia fisiológica: Coloración amarillenta de la piel en los lactantes recién nacidos que se debe a la destrucción del excesivo número de hematíes que pueden estar presentes al nacimiento.

Piel
Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También puede presentarse cianosis localizada de manos y pies , que normalmente desaparece después de varios días. El tejido subcutáneo debe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el RN de postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia ictericia, significa que la bilirrubina está al menos sobre 5mg %. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutáneo.
Unto sebáceo: Es un material graso, blanquecino que puede cubrir el cuerpo, que es producido por las glándulas sebáceas desde las 20-24 semanas de gestación, disminuyendo a partir de las 36 semanas y desapareciendo a las 41 semanas.
Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser más abundante.
Mancha mongólica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes, se ubican en el dorso, nalgas o muslos, no tienen significado patológico
Hemangiomas planos: Son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.
Eritema tóxico: máculo papular con base erimatosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se ubica en el tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece cerca de la semana. Tampoco tiene significado patológico.

Cabeza
Forma y tamaño: Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.
Fontanelas: La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.
Bolsa Serosanguínea: Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma.

Cara
Ojos: Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la búsqueda del rojo pupilar.
Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar * "milium sebáceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas obstruidas, lo que es un fenómeno normal.
*Milium Sebáceo: Quiste blanquecino de pequeñas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la obstrucción de los folículos pilosos y las glándulas sudoriparas ecrinas

Boca: Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales). No tiene significado patológico.
Oidos: Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

Cuello
Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).

Torax
Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto.
Clavículas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños GEG.
Nódulo mamario: Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.
Pulmones: La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar patología.
Corazón: Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El apex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a más de 24 horas o que se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado.

Abdomen
Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleoparalitico en un niño con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vísceromegaglia.
Ombligo y cordón umbilical: Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto dia y cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroidismo, etc.
Ano y recto: Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas.

Genitales
Masculinos: En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos.
Femeninos: Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros dias después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.

Caderas
Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido(signo de ortolani).

Extremidades
Los brazos y piernas deben ser simétricas en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot ( TEV Talipes Equino Varo) , polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones puede palparse fracturas.

Examen Neurologico
Actitud general y tono muscular: Debe evaluarse si la simetría de movimientos, postura y tono muscular son asimétricas, entonces pueden indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños de término. También evaluar el llanto.
Reflejos arcaicos: a) Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el RN adbuce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto. b) Prehesión palmar y plantar: al aplicar presión en las palmas y plantas de pies, el RN flexiona sus dedos empuñando la mano o flectando los dedos del pie. c) Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre. d) Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete-dedo), dentro de ella. e) Marcha automática: al sostener al RN desde el tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos en forma automática.

El cerebro y las conductas reflejas
¿Qué hace que un recién nacido responda al contacto con un pezón? ¿qué le dice que empiece los movimientos de succión que le permiten controlar la propia ingestión de alimento?
Estas son funciones del sistema nervioso el cual consta del cerebro, la médula espinal (un manojo de nervios que se aloja en la espina dorsal) y una creciente red de nervios que eventualmente alcanza todas las partes del cuerpo. A través de esta red, los mensajes sensoriales viajan al cerebro, y las órdenes motrices viajan en sentido inverso. Este sistema complejo de comunicación gobierna lo que un bebe, o un adulto, puede hacer tanto física como mentalmente. Debido a que el cerebro controla la conducta humana, su crecimiento normal antes y después del nacimiento es fundamental para el desarrollo.

Crecimiento del cerebro
El cerebro humano crece más rápidamente durante la gestación y la vida primera postnatal. Los neurobiólogos del desarrollo estiman que el feto humano en desarrollo forma 250000 células cerebrales por minuto a través de la división celular (mitosis) y la gran mayoría de los cien mil millones de células que se hallan en un cerebro maduro ya están formadas en el momento del nacimiento. Un breve y extraordinario esfuerzo en el cerebro tiene lugar justamente antes del nacimiento y un poco después de el. Las células recién formadas se clasifican a sí mismas por función, moviéndose hacia sus posiciones adecuadas ya sea en la corteza cerebral, la capa superior del cerebro o en los niveles subcorticales (debajo de la corteza). En el recién nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biológico básico (como la respiración y la digestión) son las más completamente desarrolladas; las células en la corteza, que es responsable del pensamiento y de la solución de problemas, todavía no están bien conectadas. Las conexiones entre las células de la corteza aumentan astronómicamente a medida que el niño madura, permitiendo un funcionamiento intelectual de nivel motor más alto y más flexible.

Los reflejos de un recién nacido
Cuando los bebes (o los adultos) parpadean ante una luz brillante, están actuando involuntariamente; tales respuestas automáticas a estímulos externos se llaman conductas reflejas.
Los seres humanos tienen una gama de reflejos, muchos de los cuáles están presentes antes, durante o ligeramente después el nacimiento. Algunos de ellos estimulan la supervivencia u ofrecen protección. En el curso normal del desarrollo neurológico, los reflejos primitivos desaparecen durante el primer año de vida, más o menos: por ejemplo, el reflejo de Moro o de sobresalto, desaparece a los dos o tres meses y el de hociquear el pezón aproximadamente a los nueve meses. Reflejos protectores tales como el parpadeo, el bostezo, la tos, la provocación de nausea, el estornudo y el reflejo de la pupila, no desaparecen. Debido a que la subcorteza controla los reflejos primitivos, su desaparición es un signo del desarrollo de la corteza y el cambio al control voluntario de la conducta; ya que hay un momento preestablecido para que éstos reflejos desaparezcan , su ausencia o presencia en los primeros meses de vida es una guía para evaluar el desarrollo neurológico. Una de las primeras cosas que hace un médico cuando nace un bebe es poner a prueba los reflejos normales.

Alimentación Natural

La leche materna
La leche materna es insustituible, la madre debe tener un conocimiento apropiado de esto y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento

Aspecto del meconio y deposiciones de transición.
Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café mas claro, hasta llegar a las típicas deposiciones color amarillo oro de la alimentación al pecho, entre el 3er. y 4º día. A partir del 2° a 3er. día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Todo esto es importante que lo comprenda la madre, especialmente si es primigesta.
Color. En las primeras 24 h después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se le ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular en cualquier parte del cuerpo. Ocasionalmente, algunas de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno normal. Que no es una enfermedad, y que incluso actualmente se estudian los posibles efectos benéficos que tendría el RN. Si la ictericia sobrepasa las cifras consignadas se le debe explicar a la madre el carácter preventivo de la fototerapia. Al alta indicar, que en caso de que la ictericia aumente y comprometa la parte distal de las extremidades, debe consultar a su médico.
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan fundamentalmente un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5° día aparece secreción láctea, la que es fácil de constatar comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo mestruación. Todos estos fenómenos normales y desaparecen espontáneamente.

Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 8° a 10° día de vida. Los niños de menos de 3 Kg en general bajan menos, y los de 4 kg pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cuál es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste se ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones por lo que se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta desaparece antes de los 4 años espontáneamente

Nutrición y alimentación del recién nacido

El período neonatal es único en cuanto al crecimiento y desarrollo del niño. La nutrición en este período es decisiva y tiene requerimientos especiales. En el caso prematuro, éste debe completar fuera del útero el desarrollo que debiera haber ocurrido en los últimos meses del embarazo. El tercer trimestre de la gestación está caracterizado por un crecimiento rápido, el cual está condicionado a un determinado aporte de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas) y micronutrientes (minerales y vitaminas).
La nutrición del prematuro debería asemejarse a la que recibe dentro del útero, a la que debe agregarse ciertas necesidades energéticas propias de la vida extrauterina, como son la termorregulación y diversos tipos de actividades o stress (dolor, hambre, etc.). El prematuro tiene, además, limitaciones en cuanto a la tolerancia digestiva y capacidad de absorción de alimentos.
Esta etapa es la más vulnerable a los daños que puede ocasionar una desnutrición grave y prolongada. La nutrición es una condición indispensable tanto para el desarrollo normal y la superación de las diversas limitaciones  que tienen órganos y sistemas del prematuro, como para la recuperación de las enfermedades que le son propias. Es por esto que la preocupación por la nutrición del recién nacÜdo y la valuación periódica de ella debe ser constante, especialmente en el niño que requiere cuidado intensivo.

Ventajas adicionales de la leche materna
Junto al aporte nutricional ideal, se han determinado una serie de otras ventajas de ella frente a la leche artificial:
Protección contra las infecciones. IgA secretoras. El RN no es capaz de producir IgA en el período neonatal. La leche materna aporta IgA, las cuáles dan una protección local contra las infecciones por virus y bacterías, impidiendo la adhesividad de éstos a la mucosa intestinal. También neutralizan las enterotoxinas de la Escherichia coli y del Vibrio cholerae.

·         Estimula el desarrollo del Lactobacilo, germen de baja virulencia que impide el desarrollo de otros más virulentos.

·         Aporta lisozima, que tiene efecto bacteriostático contra los bacilos gram positivos.

·         Proporciona lactoferrina que al unirse al fierro en el intestino impide que esté disponible para la multiplicación bacteriana.Ninguno de estos factores inmunológicos ha podido ser preparado artificialmente hasta ahora.

·         La leche materna es estéril y su temperatura es siempre la conveniente.

·         No produce sensibilización. La mucosa intestinal del RN es más permeable a las proteínas. Un suplemento de fórmula administrado por una vez en este período, es potencialmente suficiente para estimular la sensibilización.

·         Estimula la relación madre-hijo.

Bibliografía

Academia Americana de Pediatría
Págs. 52-60.
Diccionario Mosby/Doyma
Págs.595, 694, 721 y 902.
Diane Papalia, Sally Wendkos, Olds
Desarrollo Humano, cuarta edición, Págs. 82-86.
Sophie Pierog,- Angelo Ferrara
Neonatología, Págs. 97-110.
José Luis Tapia, Patricio Ventura-Junca
Manual de Neonatología, Págs.40-46; 503-550.
Saludos cordiales,

Autor:

Ester Noemí & Ricardo Berríos

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